О себеМоя работаЛечениеБиблиотекаДневникКонтакты

Спросите доктора

Юрий

Мальчик с СДВГ

 Юрий: Мальчик с СДВГ   2016-11-23 13:05:36

здравствуйте Лев Олегович. Записаны к вам на 14.12.

Мальчик. 2007 г.р. Полных 9 лет, 3 класс. Диагноз СДВГ. Жалобы:

1. Проблемы с учебой:

– очень плохой почерк и оформление в классе, зачастую совершенно не понятно, что написано, хотя дома под присмотром пишет достаточно хорошо;

– путает на письме русские буквы «Ц» и «Ч» (при этом когда занимался с дефектологом ситуация улучшалась), английские «b» и «d», может написать в обратную сторону букву «s» или цифру 3, а также разные числа, 14 мог записать как 41 как в зеркальном отображении (последнее уже практически не встречается);

– пишет как слышит, например «чя»/«щя», хотя само правило знает хорошо;

– постоянно забывает писать предложение с заглавной буквы и в конце ставить точку;

– плохо «дружит» с красной строкой, переносами, применением правил на основные орфограммы (хотя правила худо-бедно знает), разными разборами (звуко-буквенными, по составу предложения и т.д.);

– из-за невнимательности плохо списывает текст, изменяя слова;

– плохо читает, додумывает слова, иногда складывается впечатление, что не понимает смыл прочитанного. Из-за того, что не мог додумать, по-английски читал прилежнее и лучше чем по-русски. Теперь ситуация одинаковая, постоянно пропускает «s» в конце глаголов 3го лица настоящего времени или существительных множественного числа;

– самостоятельно практически не способен выполнять домашнее задание, если сидишь с ним рядом, может делать все правильно, но очень медленно, но при этом на следующий день может не справиться с однотипным заданием, которое делал вчера без проблем;

– самостоятельно не садиться за выполнение домашнего задания, негативные последствия в виде «плохой» оценки совершенно не смущают;

– записывает домашние задания в дневник избирательно;

– не усидчивый, как только сел за занятия, сразу находит кучу поводов отвлечься, то в туалет, то попить, может просто сидеть, ничего не делать, смотреть в окно, может начать без конца почесываться;

– даже если не будет доступа к привычным развлечениям, не сядет за учебу, будет бесцельно слоняться по квартире или названивать всем по телефону.

2. Невнимательность. Такое ощущение, что большинство проблем с учебой вызваны невнимательностью, просто плохо читает задания, не вникает в детали. Торопиться начать выполнять задание до конца не поняв, что от него требуется.

3. Забывчивость. Постоянно забывает школьные принадлежности и личные вещи. Не способен вспомнить, что и куда положил уже даже через несколько секунд. Например, после того как бросил мешок со сменной обувью в коридоре квартиры, уже через минуту не мог вспомнить, принес он её домой или забыл в школе. При этом просто заучивает стихотворения.

4. Порча вещей. В основном касается ручек и карандашей. Они просто разгрызаются на мелкие кусочки.

5. Не выполнение просьб. Например, таких как не терять и не портить письменные принадлежности, записывать домашние задания, переодевать физкультурную обувь и не ходить в ней домой (особенно зимой) и т.д.

6. Нарушение запретов. Если оставить дома «гаджеты» или включенный в розетку телевизор, но запретить им пользоваться, проигнорирует данный запрет даже под страхом наказания.

7. Иногда может обмочиться или испражниться (очень редко) дома в штаны, объясняя это тем, что терпел долго потому, что не мог отвлечься от интересного занятия.

Один ребенок в семье. Первый ребенок. Матери на момент рождения было 21, отцу 24 года. Оба отца родителей ребенка, по-моему мнению, страдали алкоголизмом. По-моему мнению старший брат матери ребенка является умственно отсталым. По мнению заведующей психиатрическим отделением 1 поликлиники ГУВД г. Москвы Жаковой О.Н. мать ребенка страдает психическим заболеванием, данный вывод был сделан на основании однократного приема, без обследования в стационаре, причиной обращения стало направление от врачей скорой помощи (через 4-5 месяцев после рождения сына мама падала в истерические обмороки или симулировала их).

Во время беременности мама ребенка пару раз лежала в больнице на сохранении, во время второго триместра болела ОРВИ.

Роды оперативные неплановые. 36 недель. Кесарево сечение. В ночь перед родами видимо отошли воды, возможно частично, что послужило причиной обращения в женскую консультацию, в 23 час. 45 мин. ребенок родился. 7/8 баллов по шкале Апгар, масса 2270, рост 46.

Заключительный диагноз:

1. В/у пневмония средней тяжести.

2. ИВЛ.

3. Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС 2 степени.

4. Конъюгационная желтуха.

5. Недоношенность 36 недель.

По выписке из больницы наблюдался у невропатолога. В течение первого месяца назначался Пантогам 10 % (0,5 мл. х 2 р.д. – 1 мес.), Элькар 20 % (0,5 мл. х 2 р.д. – 1 мес.), Мультитабс (1 мл. х 1 р.д. – 1 мес.), Береш-плюс (2 кап. х 1 р.д. – 1 мес.). У ребенка наблюдался мышечный гипертонус, в связи с чем назначался массаж. По результатам наблюдения у невропатолога было заключение, что развитие по возрасту. Вскармливание искусственное. В грудничковом возрасте был спокойный, просыпался для кормления 1 раз за ночь. Нарушений сна не было. С грудничкового возраста спал один в отдельной кровати. Смену погоды, езду в автомобиле, духоту переносил хорошо. Вообще отличался хорошим поведением, не устраивал истерик. В сад пошел в возрасте 2 лет 3 месяцев, адаптировался к саду хорошо, не выказывал нежелания ходить в сад. До школы развивался на уровне других детей. Не испытывал проблем с общением как со сверстниками, так и со взрослыми. Участвовал в утренниках. Логопедических проблем не было, но поскольку сад был смешанного типа занимался с логопедом. Воспитатели хвалили за хорошую память. Плохо давались навыки самообслуживания, самостоятельная еда, одевание. Была плохо развита мелкая моторика, когда в саду начали писать всякие черточки-палочки все это ему давалось с большим трудом. К школьному возрасту знал все буквы, счет от одного до ста, читал по слогам, хорошо учил короткие стихи, но при этом мог путаться в адресе места жительства, в своих фамилии имени отчестве и ФИО родственников, месяцах. У семьи не было друзей с детьми, а также соседей с детьми ровесниками, поэтому общение с детьми ограничивалось детским садом и прогулками на детской площадке, где ребенок выбирал подвижные игры с другими детьми. Дома не знал чем себя занять. Все игры, в которых нужно было проявлять упорство, терпение, вникать в правила не вызывали интереса.

В возрасте 5 лет родители развелись. Ребенок остался жить с отцом и бабушкой. Внешне особо никак не высказывал переживаний по этому поводу, только один раз перед сном расплакался и сказал, что скучает по маме. Мама время от времени видится с сыном, с разной периодичностью (от одно раза в две недели до пары месяцев).

Ближе к школьному возрасту стали появляться некие подозрения по поводу его развития. Не смотря на то, что ребенок вроде бы не отставал от своих сверстников по уровню знаний, смущало количество затрачиваемого времени на их усвоение, а также плохая их закрепляемость, какие-то вещи приходилось повторять буквально ежедневно на протяжении нескольких месяцев и все равно он в них путался, например в месяцах.

В школу, так же как и сад пошел без каких-либо проблем, ни разу не высказывал нежелания идти в школу. Хотя проведенное в начале года тестирование показало низкую адаптацию к школе. Прилежания в учебе не показывал. Складывалось впечатление, что в школу продолжает ходить как в сад, просто для времяпровождения. В группе продленного дня делать домашнее задание отказывался, проводил это время в играх с другими детьми.

В 7 лет начали посещать психолога в Городском психолого-педагогическом центре, которая отмечала психологическую подавленность ребенка. При этом по результатам прохождения психолого-педагогической комиссии, был сделан вывод, что развитие ребенка соответствует возрасту ребенка, а психолога назначили по причине не полной семьи. По итогам года психолог отметила положительную динамику в этом вопросе. Занятия с психологом заменили на занятия с нейропсихологом.

В 8 лет занятия с нейропсихологом были заменены на дефектолога (с уклоном в математику) и психолога (с уклоном в русский язык).

В 9 лет занятия с указанными специалистами были заменены на семейного психолога и логопеда (с уклоном в письменный русский язык).

В школе проблемы с учебой стали прогрессировать пропорционально усложнению школьной программы. Из-за нежелания заниматься самостоятельно домашняя подготовка происходит вечером, которая из-за медлительности ребенка и отсутствия усидчивости может продолжаться до позднего вечера. Во втором классе занимался домашним заданием с приходящей няней. Подумали, что слишком сильно этим ограничиваем его самостоятельность, отменили няню, все вернулось на круги своя, уроки делать до прихода домой взрослых перестал. Группу продленного дня не посещает, ходит домой, дома находится один до прихода взрослых. До этого времени мается от безделья. Лазает везде. Был случай ухода без спроса из дома, якобы в школу за забытой вещью, а также «экспериментов» с газовой плитой и другими бытовыми приборами. После беседы о недопустимости подобного поведения, пока больше не повторялось. Вынуждены запирать некоторые двери, убирать электронные устройства, отключать телевизоры. Но, не смотря на это ребенок проявляет чудеса самостоятельности, телевизоры включает в розетку, каналы переключает кнопками на самом телевизоре. На запреты обещает больше так не делать, но все равно продолжает. Во время общения по телефону со взрослыми на вопросы о домашнем задании, как правило отвечает что все сделал, хотя даже не приступал к ним.

В остальном, что не касается учебы, достаточно послушный, особенно в общении с отцом. В общении с женской половиной семьи может закатывать истерики, повышать голос, плакать, с няней были отмечены случаи когда катался и бил ногами по полу. Один больше всего любит смотреть телевизор, играть в игры на электронных устройствах, просматривать мультики или видео в интернете. Ограничение доступа к телевизору или электронным устройствам переносит спокойно. В отсутствии доступа к телевизору предпочитает рисовать, лепить, либо делать что-то из бумаги. Как правило рисует персонажей компьютерных игр, комиксов, мультфильмов или роликов из интернета.

На прием к психотерапевту в районной поликлинике попал в 8 лет (сентябрь 2015 г.) из-за проблем с учебой. Назначили Пантогам (7,5 мл. х 2 р.д. – 14 дн.), Нейромультивит (0,5 т. х 2 р.д. – 1 мес.), Тенотен детский (2 т. х 2 р.д. – 3 мес.).

Потом в январе 2016 г. был на приеме у психотерапевта Детского центра диагностики и лечения им. Н.А. Семашно Медведевой Т.Ю. где ребенку был поставлен диагноз СДВГ. Проходил ЭЭГ. Заключение. ЭЭГ достаточно организована. Альфа-ритм высокого индекса частотой 11 Гц., амплитудой до 50-70 мкВ. гладкой формы. Региональные особенности сохранены. Бета-активность выражена слабо. Медленные волны представлены в умеренном количестве, распространены больше по передним отделам. При открывании глаз – депрессия альфа-ритма. Реакция на ритмическую фотостимляцию слабая. Проба на гипервентиляцию (3 мин.) повышает индекс медленноволновой активности. Общая оценка. Основная б.э.а. головного мозга соответствует возрасту. Легкие изменения ЭЭГ регуляторного характера. Эпилептиформной активности не зарегистрировано.

Эхоэнцефалоскопическое обследование. Заключение. Смещения срединных структур не выявлено. Ширина 111 желудочка соответствует возрастной норме 4,81 (норма до 5). Отмечается легкое расширение по боковым желудочкам 2,31 и 2,3 (норма 1,8 и 2,28). Эхо пульсация в пределах нормы 22 % (норма 17-30 %). Отмечается умеренное количество дополнительных ЭХО сигналов с обеих сторон.

Назначено: январь Эдас 306 (1 ч.л. х 2 р.д. – 2 мес.), Магне Б6 (1 т. х 2 р.д. – 1-2 мес.), февраль Цинаризин (0,5 т. х 2 р.д. – 1 мес.), когитум (1 амп. – курс 30 амп. по 10 амп. с перерывами по 5 дн.), Эдас 306.

Характеристика на ребенка от классного руководителя.

Обучается в школе с 1-го класса. Уровень обучаемости средний.

В учебной деятельности проявляет активно-пассивное участие (в зависимости от предмета), низкая учебная мотивация. Объем работоспособности низкий, на уроках занимается посторонними делами, часто отвлекается, не успевает за общим темпом работы класса. Периодически мешает другим ученикам заниматься, разговаривает. Не может спланировать свою учебную деятельность, организовать свое рабочее место. Реакция на замечания присутствует, но выражена в слабой форме.

Так же, было 2 случая безответственного поведения. Случай 1. Выбежал в истерике из школы из-за давления, оказываемого на него ученицей 4 класса. Ребенок неудачно над ней подшутил, взяв ее вещь и спрятав ее. Случай 2 произошел на уроке физкультуры. Когда ребенка поставили вести разминку перед своим и 4 классом, из-за его робости и стеснительности, ребенок убежал из класса. Ко мне он пришел через минут 10-15 после «побега». Обосновал это тем, что ему было неуютно и стеснительно выполнять разминку не перед своими товарищами. В классе такой черты характера не проявляется.

Уровень адаптации среди детей средняя. Некритичен к себе, но требователен к другим. Имеются вспышки немотивированной агрессии. С учителями подчеркнуто вежлив и услужлив.

Лев Олегович, чтобы прием по максимуму был конструктивным, может быть нам заблаговременно нужно пройти какие-нибудь обследования, обновить ЭЭГ, Эхо (т.к. мы их делали в феврале 2016)?

 drLev:    2016-11-27 19:40:30

Добрый вечер!

Не надо пока никаких физикальных исследований, давайте посмотрим на ребенка вживую, исключим грубую патологию, и если подтвердим гиперкинетическое расстройство, начнем терапию, вот тогда будем контролировать состояние, в том числе и по ЭЭГ.

 Юрий:    2016-12-14 17:45:45

Лев Олегович после сегодняшнего приема вспомнил, что ребенок постоянно в детстве показывал пальцем, если это имеет значение. Мы его в связи с этим поправляли, и после этого он стал указывать раскрытой ладонью.

 drLev:    2016-12-17 16:44:36

Добрый день!

Как я понял, вы - папа Георгия.

Боюсь, что это уже не важно... Когда ребенок сообщает о голосах внутри тела, когда мышление плывет, в речи неологизмы и лицо, словно маска... Я вам четко сказал, как быть. Действуйте, пожалуйста!

Удачи!

 Юрий:    2016-12-17 22:41:42

Спасибо. На следующий же день были на приеме у Голубевой Н.И. НЦПЗ РАН. Она согласилась с вашим заключением и рекомендовала обследование и вероятнее всего лечение в стационаре. Думаю после новогодних праздников будем ложиться. Еще раз спасибо.

 drLev:    2016-12-20 22:06:19

Не за что. Действуйте!

 Юрий:    2017-03-04 11:49:07

Здравствуйте Лев Олегович. Вот и выписались мы из НЦПЗ. К сожалению те специалисты, которых в нам рекомендовали не проводят непосредственного лечения, а только осуществляют консультирование лечащих врачей. Как я писал выше, мы были на консультации у Голубевой, после чего приняли решение ложиться в стационар, где нашим лечащим врачем была Вережникова Наталья Олеговна. Выписали нас с диагнозом F 23.10, в постановке диагноза как консультант участвовал Куликов.

В данный момент лечимся, утром трифтазин 2,5 мг., акинетон 1 мг.,и на ночь галоперидол 1,5 мг., акинетон 1 мг.

Наталья Олеговна сказала, что психотерапия ему не противопоказана. Лев Олегович, я хотел бы уточнить у вас, насколько нам с нашим диагнозом актуальна психотерапия, и можно ли получать её у вас. И если да то в каком порядке?

Заранее спасибо.

 drLev:    2017-03-05 21:56:20

Добрый день!

Я, к сожалению, с этим доктором не знаком, но в НЦПЗ, как правило, работают хорошие доктора.

Психотерапия вам не противопоказана, если речь идет о гуманистической психотерапии - разговорной, арт-терапии, например. И она в какой-то мере вам актуальна, особенно в контексте выстраивания межличностных отношений. Но я-то использую суггестивные методы, а они вам строго запрещены. Суггестия может спровоцировать обострение психоза, усилить галлюцинаторную симптоматику, запустить процессы бредообразования. Поэтому лучше идти не ко мне, а к кому-то из докторов (ВРАЧЕЙ!!!), использующих соответствующие методы.

С поклоном, Лев Пережогин

 Юрий:    2017-03-10 11:29:37

Лев Олегович добрый день. Прочел разработанные в том числе и вами вот эти клинические рекомендации http://drlev.ru/tr/vak26.pdf , в которых указано следующее: "Чтобы правильно оценить эффективность терапии и подобрать нужную дозу, следует, по возможности, избегать применения комбинаций различных нейролептиков.".

Аналогичные положения содержатся и в Модели диагностики и лечения психических

и поведенческих расстройств (клиническое руководство), утвержденной приказом Минздрава России от 06.09.1999 г. № 311, под редакцией проф. В.Н. Краснова и проф. И.Я. Гуровича. В настоящее время вышеуказанный приказ Минздрава отменен.

Выше я уже писал, что нам назначены трифтазин и галоперидол, правда, насколько я понимаю, в минимальных дозах. В разработанных вами клинических рекомендациях указано, что данные препараты являются инцизивными антипсихотиками и обладают мощным глобальным антипсихотическим действием. Также, насколько я понял именно эти препараты имеют в виде побочных эффектов экстрапирамидные расстройства. Одновременно с ними мы принимаем Акинетон, наверное для уменьшения или профилактики побочных эффектов, вызываемых этими препаратами.

Я не ставлю под сомнение оправданность назначенного нам лечения, но все же вы могли бы прокомментировать одновременное назначение нам этих препаратов? Прошу заранее меня извинить, если моя просьба некорректна.

 drLev:    2017-03-10 14:29:10

Начну с конца. Экстрапирамидные осложнения дают все нейролептики. Собственно, поэтому акинетон 100% нужен при их назначении детям. Теперь о галоперидоле - его индивидуальная особенность - мощный противогаллюцинаторный эффект. А трифтазин работает как нейролептик + стимулятор когнитивных функций, он снижает вероятность развития олигофреноподобного дефекта. Поэтому все назначено грамотно.

 Юрий:    2017-03-14 12:30:38

Спасибо за разъяснения. У меня возник еще один вопрос, надеюсь последний. В ваших клинических рекомендациях вы указываете, что вне обострений в комплексной терапии широко используются ноотропы и вещества с ноотропным действием (кортексин, пантогам, глицин, истенон). Также в рекомендациях приведено описание действия ноотропов.

Но насколько мне известно, в т.ч. и от знакомых врачей, а также по информации из интернета, которую я по большей части не проверял, что ноотропы не обладают клинически доказанной эффективностью.

Такие источники информации по исследованиям и препаратам как Кокран, Пабмед, АрИксЛист, перечни препаратов ВОЗ, Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов Минздрава США, и формулярного комитета РАМН, либо вообще не содержат информации по рандомизированным клиническим исследованиям по данным препаратам, либо содержат исследования с уровнем доказательности С (трактуется как неэффективность и в рекомендации не включается).

А Пантогам вообще запрещен в Японии в начале 1990-х после ряда смертельных осложнений (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3379435).

Нам назначали и Пантогам и Когитум, какого-либо эффекта от приема этих препаратов я не заметил, равно как и от тенотена.

Хочется услышать вашу точку зрения по данному вопросу.

Заранее спасибо.

 drLev:    2017-03-19 21:46:25

Не знаю, каково мнение японских докторов о пантогаме, но аминолон, ноотроп советской разработки, они давно стащили и исправно выпускают под своей торговой маркой. Пирацетам используется во всем мире и по нему-то точно есть рандомизированные исследования (я, впрочем, таким исследованиям не сильно доверяю, поскольку делаются они все по заказу фармфирм). Поэтому не знаю, какими вы пользовались источниками информации, но я сам ноотропы назначаю и не одного тяжелого ребенка на них вывел (речь не идет о детях с таким диагнозом, как у вашего, у вас ноотропы имеют все-таки не основное значение, поэтому и ожидать какого-то огромного эффекта от пантогама вам не стоит, у вашего ребенка ноотропы выполняют функцию профилактики олигофреноподобного дефекта и немного смягчают возможное побочное действие нейролептиков).

 Юрий:    2017-04-16 15:58:32

Лев Олегович добрый день. Можете посоветовать невролога в Морозовской больнице? Вы уже тут кому-то рекомендовали, но что-то не могу найти.

 drLev:    2017-04-16 16:33:31

Щедеркина, Суворинова, Заваденко - папа и дочь, Крыницкая... У нас там очень много грамотных неврологов.

 Юрий:    2017-04-18 11:14:16

Спасибо

 drLev:    2017-04-20 09:32:07

не за что

Начать новую темуТолько для Юрий: Написать новое сообщение